Formulaire PCS BUROS

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Votre Nom :*

Votre Prénom :*

Date de naissance:* Le format de la date doit être le suivant: JJMMAAAA sans espace (exemple 28051975 pour le 28 mai 1975)

Adresse de votre domicile à BUROS

N° voirie:*

Nom de la rue ou du chemin:*

Si vous êtes en appartement, cliquez ICI

N° porte entrée:
N° Étage (0, 1 ,2...):

Par rapport au logement mentionné ci-dessus, vous êtes:*

Propriétaire
Locataire

Nombre de personnes résidant habituellement à votre domicile:* Si incendie ou tremblement de terre, nous avons besoin de savoir le nombre de personnes résidant habituellement dans l'habitation (vous compris)

Votre email :

Votre n° de téléphone portable :* 10 chiffres uniquement (pas de . ou de -). Ce numéro ne sera connu que de la Mairie de BUROS et nous servira uniquement pour vous envoyer des ALERTES ou des informations importantes par SMS

Pour les personnes nécessitant une attention particulière cliquez ICI

Si vous êtes une personne vulnérable, agée, seule, ou nécessitant une attention particulière, indiquez ci-dessous une personne à prévenir en cas de besoin.

Nom de la personne à prévenir:
Prénom de la personne à prévenir:
Affiliation de la personne à prévenir:
N° de téléphone portable personne à prévenir: 10 chiffres uniquement (pas de . ou de -). Ce numéro ne sera connu que de la Mairie de BUROS et nous servira uniquement pour prévenir un proche si besoin

Si vous êtes susceptible de pouvoir apporter un soutien humain ou matériel en cas de catastrophe ou de crise, cliquez ICI

En cas de catastrophe ou de crise de grande ampleur, nous serons peut-être amenés à solliciter tous les moyens humains et matériels disponibles sur notre commune.
A cet effet, si vous êtes médecin, infirmier(ière), pompier, élagueur… ou que votre profession comme votre savoir faire pourraient nous être utile dans des conditions d’urgence, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir cocher la case ci-dessous.
De même, si vous disposez de moyens matériels utiles (groupe électrogène, tente de grande taille, tronçonneuse, tracteur…).

Soutien Humain ou Matériel

En effet, nous vous contacterons prochainement pour faire plus précisément ensemble la liste des compétences et moyens pouvant être apportés.

Votre n° de téléphone portable pourra être utilisé:*

Uniquement dans le cadre du PCS
Dans le cadre du PCS et pour recevoir des informations ciblées uniquement en provenance et en rapport avec la Mairie de BUROS

Les informations enregistrées sont réservées à l’usage de la Mairie de BUROS.
Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s’adressant directement au secrétariat de la Mairie de BUROS.